贺德志医生的科普号

一.定义 内镜粘膜下剥离术（ESD）指粘膜下注射后利用各种特殊电刀逐步分离粘膜层与固有肌层之间的组织，并将病变粘膜层与黏膜下层完全剥离切除的方法。是一种内镜下整块切除病变黏膜的治疗方法，已经成为早期胃癌的治疗选择之一。 二ESD的适应症 1.消化道巨大平坦息肉 直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉 2. 胃肠道早癌 ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除。在日本，ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。目前 ESD 治疗早期胃癌适应症为：（1）分化型黏膜内癌、无溃疡发生（2）溃疡、分化型黏膜内癌，病变直径

1. 分餐、洗漱、不去卫生状况不良的饭店 家庭管理的基本措施包括分餐、洗漱、不去卫生状况不良的饭店三个部分。 如今国内的饮食卫生状况堪忧，一些卫生不合格的饭店、餐馆、路边摊的餐具均没有按规定消毒，其食物来源也不明确，减少到此类场合的就餐次数，能够直接降低Hp菌“粪-口”途径的传播。 即使在家中分餐也是很有必要的，分餐可以避免菌体通过餐具碗筷直接口口传播。Hp感染者应该使用单独的餐具，避免交叉感染。有条件的家庭在平时就餐时，也最好使用固定的碗筷。 此外，Hp菌需要从口进入人体，坚持早晚正确的刷牙可以将存留在口中尚未“就位”的病菌清除，降低感染的几率。 2. 二人世界暂停亲密接触 多项统计研究表明，Hp感染状态与配偶是否阳性有密切的关系。 其实，饭前及睡前亲吻、互相喂食，是情侣、夫妻间传播疾病的重要途径。然而，遏制这种爱意的表达几乎办不到、也不近人情。因此，在诊断Hp菌感染后，情侣或夫妻应当共同去体检，在杀菌治疗期间需要暂停亲密接触，待疾病治好后共度良宵也不迟。 3. 多世同堂的喂养方式 和爷爷奶奶、姥姥姥爷住在一起的大家庭，如果有成员感染上Hp菌，就要特别留心不卫生的喂养方式了。 比如说，很多老人习惯将食物咀嚼成糊状后喂给孩子，认为这样有助于消化；再比如说，有些妈妈同时喂养两个孩子时，并不更换勺子，你一口他一口，这样的方式是很容易传染Hp菌的。 此外，孩子的呕吐物、排泄物也要处理好，保持良好的家庭卫生，减少Hp菌的来源。 4. 定期体检和复查 Hp菌感染是一个慢性、反复的过程，很多朋友感觉到胃部不舒服的时候才引起注意，其实没有感觉的朋友也要定期检查。已经有亲属被明确诊断后，与其生活在一起的家庭成员阳性率非常高，此时务必主动体检，及早治疗，阻断Hp菌致癌之路。 有的朋友刚完成疗程就跑去复查Hp菌，但此时的检查结果是不准的，因为Hp菌暂时还被抗生素所控制，顽强的病菌很有可能再次复发。所以说，要在停药一个月后再行复查，方可准确判断。

1.饮食注意事项 多吃豆类食物，多饮茶，少吃辛辣食物，可免遭HP的感染。 为根除彻底和避免再感染，治疗时家庭中的其他人员最好也要同时治疗，并实施分餐制，以免再度感染。 2、注意饮食定时定量 营养丰富，食物软烂易消化，少量多餐，细嚼慢咽;忌过饱，忌生冷酸辣、油炸刺激的食物，忌烟熏、腌制食物。含亚硝胺的腌制食品等也具有致癌作用，加上幽门螺杆菌的作用，就会增加癌变的几率。 3、防止病从口入 不吃不洁食物。 4、养成良好的卫生习惯 饭前便后洗手。 5、提倡家庭内采用公筷制 分餐制，食具消毒，避免接触感染。中国人的传统就是一桌饭菜一家人一起吃，特别是有些家长还喜欢把食物嚼碎后喂给宝宝吃，这种习惯都会增加幽门螺杆菌传播的机会，应坚决杜绝。 6、呕吐物 粪便应及时清理，手和器具应消毒。

近年来，消化内镜新技术飞速发展，消化内镜由单纯性诊断工具逐渐发展成为诊治一体的先进手段，对消化系统疾病的诊断和治疗起到了革命性的推动作用。染色内镜、放大内镜、荧光内镜等新技术的问世，使人们对消化系统疾病的认识达到了前所未有的高度。内镜治疗在临床广泛应用，以其安全、微创、疗效好、痛苦少、费用低等特点比传统手术治疗具有绝对优势，已作为一种新的治疗理念被全世界医师和患者所接受。 内镜一词的英文为“endoscopy”，起源于希腊语，系由词根“endo”（内部之意）与动词“skopein”（观察之意）组合而成，原指窥视人体深部腔道的一种方法。1868年，第１台胃镜问世；1948年，活检管道第１次安装于胃镜；20世纪60年代，纤维胃镜增加活检和治疗管道，治疗性消化内镜初具雏形。历经近一个半世纪的发展，消化内镜已成为消化疾病治疗的重要手段。 消化内镜通过腔内靠近病灶、可进行精细观察，并通过辅助设备实施切除、扩张、止血、放置植入物等手术操作，其突出特点是微创和精准，对部分疾病的根治性治疗已取代外科手术，对无法耐受外科手术的患者亦可实施姑息性手术。目前，消化内镜手术范围已覆盖全消化道和胆胰管系统，并仍在不断拓展。其中，消化道病变内镜切除术、胆胰疾病内镜手术、经口内镜肌切开术、内镜止血治疗是目前发展较为成熟的领域，经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）是较为前沿的领域。 １.消化道病变内镜切除术　消化道病变内镜切除术肇始于对息肉等较小病变的活检钳除。近年来，内镜切除术发展迅速，对消化道早癌和癌前病变的内镜诊疗尤其受到重视。内镜下息肉／腺瘤切除术是通过圈套器、（热）活检钳等完成消化道息肉／腺瘤的切除，其突出特点是微创，很多欧美国家在高危人群内镜筛查中执行“发现后即切除”的策略，极大地降低了消化道恶性肿瘤、尤其是结直肠癌的发病率和死亡率。随着观念和器械的进步，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等内镜手术应运而生，对消化道癌前病变及早癌的治疗产生了更为深远的影响。EMR技术源于20世纪80年代的内镜下大块黏膜活组织检查术，强调一次切除大块黏膜的概念。EMR分为非吸引切除法和吸引切除法。前者包括单纯电凝圈环切法、双孔道电凝圈环切法和预切开－电凝圈环切法，后者包括透明帽法和套扎器法。ESD强调在内镜直视下逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最终将病变黏膜完整切除。完整切除要求内镜下切除的病变是一个整体而非分片切除，力争达到R0切除，手术切缘要求距离标记病变的边缘＞5mm。确保所切标本在病理学上达到水平切缘和垂直切缘均阴性是减少肿瘤术后复发的关键。 ２．胆胰疾病的微创诊治　1968年Ｍｅｃｕｎｅ 等首次报道内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography ，ERCP），1973年Kawai等率先报道采用推式刀进行括约肌切开，1974年Classen和Demling应用拉式弓形刀成功进行乳头切开，这一系列成果标志着治疗性ERCP的诞生。经过不断发展，以ERCP为代表的内镜技术为胆胰疾病的微创治疗奠定了基础，在胆总管结石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等疾病的治疗中替代了大部分手术治疗，极大地提高了治疗成功率，降低了并发症率。目前，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）已成为胆总管结石的主要治疗手段，内镜下十二指肠鼻胆引流术已成为解除胆道梗阻的主要技术，内镜下胆管支架引流术也已广泛用于良性或恶性胆管狭窄的内镜治疗。以体外震波碎石联合ERCP 的微创治疗也已经替代了大部分外科手术，成为慢性胰腺炎的一线治疗方法。 经自然腔道内镜手术　曾几何时，胃肠道管壁是内镜医师不可逾越的“禁区”，穿孔则意味着并发症。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一种经人体空腔脏器的自然开口穿越管壁、进入体内开展诊疗的手术方法，是对固有理念的突破。NOTES具有很多优点，它没有体表手术瘢痕、没有明显的术后疼痛，具有创伤小、恢复快等优点；更为重要的是，某些区域传统手术建立手术入路和操作非常困难，如胰腺区域，而NOTES打开胃后壁即可到达胰腺区域，具有明显优势。NOTES的问世可追溯到1976年的结肠镜下阑尾切除术和1980年的经皮胃镜下胃造瘘术，这是通过自然管壁施行内镜手术的初步尝试。现代NOTES的概念由Wilk在1994年首次提出，但直到2004年Kalloo等成功对猪进行了内镜下经胃途径腹腔探查和肝活组织检查手术才证实其可行性。同年，Rao等首次在人体上尝试施行了经胃阑尾切除术。2005年，美国经自然腔道内镜手术评估与研究协会发布了有关NOTES的第1份白皮书，阐述了NOTES面临的挑战和未来的发展方向等一系列问题。近年来，NOTES在我国的发展也非常迅速，中华消化内镜学分会经自然腔道内镜手术学组（NOTES学组）在2010年11月成立，近年来陆续有经胃NOTES下肝囊肿开窗术、卵巢囊肿切除术和腹腔内活组织检查术等报道 。 4.经口内镜肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM) 贲门失弛缓症（achalasia，AC）是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力蠕动减弱及食管扩张的一种疾病。主要治疗方法包括药物、内镜和外科手术，旨在降低食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力，使食管下段松弛，从而解除功能性梗阻。近年来，经开放或者经口内镜下食管环形肌切开术近期疗效较好，已经成为主要的手段在临床上广泛应用。经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）现在被认为是没有疤痕、创伤小的治疗AC 的手术方式。该术式经过人体的自然腔道行内镜手术，并且通过黏膜下建立隧道切开食管下段环形肌。因此，比外科手术创伤小、疗效好、费用低，而且术后恢复相对更快。 5. 超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS） 随着各种新型超声内镜的不断问世，超声内镜引导下穿刺、注射、引流技术蓬勃发展，目前已成为消化科医生诊治疾病的有力武器。该技术肇始于20世纪80年代，是超声技术与消化内镜技术的有机融合，使内镜医师的视野超越了肉眼限制而拓展到表层组织以下。尤其是EUS引导下细针穿刺术等技术可获取病理标本，对病灶的良、恶性鉴别以及肿瘤分期具有重要意义。近年来，EUS在内镜治疗中的作用亦日益提高，EUS引导下腹腔神经节阻滞注射、EUS引导下放射性碘（125Ｉ）粒子、EUS引导下顺行胆胰管手术等一大批技术都获得了蓬勃发展。 6.消化道出血的治疗 消化道出血是临床常见的急症，随着内镜下止血技术的普及，内镜治疗目前已成为消化道出血的首选止血方法。通过内镜下寻找出血点，并利用多种止血技术进行及时止血，多可避免外科手术。目前临床常用内镜止血技术包括注射硬化剂止血术、金属钛夹止血、术氩离子凝固术和冰去甲肾上腺素止血术等，各种止血治疗均有不同优势，内镜止血也常需要联合应用几种不同的止血技术。 虽然消化内镜手术具有很多优点，但也存在一定的不足和局限，需要进一步研究进行验证、加以完善。比如消化道病变内镜切除术的并发症包括穿孔、出血、感染以及术后狭窄等，对早癌进行内镜下切除还要考虑其复发问题。ERCP、EUS的并发症包括穿孔、出血、感染以及术后胰腺炎等。 伴随着内镜诊疗技术的飞速发展和不断创新，传统内科与外科 手术间的界限不断被突破，多种内镜技术的联合，多学科的联合以及内镜与基础研究的联合将是未来发展的趋势。相信随着消化内镜学的发展，消化内镜治疗的技术会不断涌现、理念日趋更新，消化内镜手术必将迎来更大的发展。

消化系统是人体八大系统之一。由消化道和消化腺两大部分组成。其中消化道由口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠、肛管）等部分组成。临床上常把口腔到十二指肠的这一段称上消化道，空肠以下的部分称下消化道。消化腺又有大消化腺和小消化腺两种。大消化腺有三对唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）、肝和胰，其中肝脏是人体最大的消化腺；小消化腺散在于消化管各部的管壁内，如食管腺、胃腺、和肠腺等。消化腺均可分泌消化液，消化液中含有消化酶。这些脏器的疾病常常相互关联，表现的纷繁复杂，给疾病的诊断和治疗造成了困难。随着科学技术的发展，消化内镜的发展对消化系统疾病的诊断和治疗起到了革命性的推动作用。 一 消化内镜成为消化内科医生的“第三只眼” 消化内镜前端带有照明装置，通过自然腔道进入人体内部，不仅可以拍摄照片、取材活检、及早发现一些胃肠道病变（如胃溃疡、结肠息肉等），而且可以可靠的解决常见肿瘤（如食管癌、胃癌、大肠癌等）的诊断，尤其是早期癌的及时检出，并能在术前作出病理诊断。消化内镜对腔内良性肿瘤和浅表恶性肿瘤及某些早癌能进行选择性、多样化的有效治疗，缓解症状，延长寿命。 消化内镜的“大家族” ⑴胃肠镜 胃镜是食管、胃、十二指肠疾病最常用和最准确的检查方法，结肠镜是主要用于观察从哦回盲瓣所有结直肠的病变。胃肠镜检查分为普通胃肠镜检查及无痛胃肠镜检查两类，区别在于后者通过给患者静脉注射适量的速效镇静剂和麻醉剂，使患者在检查过程中没有恶心、呕吐、躁动等不配合现象。胃肠镜检查结束、患者苏醒后，通常没有不适感。而行普通胃肠镜检查者，根据患者耐受力不同，可出现不同程度的恶心、呕吐等不适症状，但休息后不适感可消失。 在胃肠镜的直视下，可以及早发现粘膜病变（如十二指肠球部溃疡、食管高级别上皮内瘤变），同时可以对各种出血病变进行止血治疗（如食管静脉曲张破裂出血）；可以取出胃内异物（胃石、毛发结石）；对较小的或者有蒂的息肉等良性肿瘤可采用圈套、电凝等将其完整切除；对较大的良性肿瘤及早期癌，可根据情况进行内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜剥离术（ESD）。 ⑵胶囊内镜和小肠镜涉足内镜检查“禁区” 曾几何时，小肠还是内镜检查无法涉足的“禁区”，很多小肠疾病只能依靠剖腹探查或术中内镜等创伤巨大的方法得以诊治。而胶囊内镜的问世，成为疑诊小肠疾病的一线诊断方法。胶囊内镜由胶囊、信号接收系统及工作站构成、检查时，患者吞下一个含有微型照相装置的胶囊，随胃肠道蠕动，所获取的图像传回信号接收系统，然后在工作站读片。胶囊内镜能动态、清晰地显示小肠腔内病变，突破了原有的小肠检查盲区，且具有无痛苦、安全等优点。而推进式小肠镜对病变的观察更清晰，发现病变后可以取活检及内镜治疗。 ⑶ERCP将诊断和治疗融为一体 ERCP即经内镜逆行胰胆管造影术，是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头向胆总管或胰管内插入造影导管，逆行注入造影剂后，在X线下显示胆系和胰管形态的诊断方法。经过不断发展，ERCP已成为融诊断和治疗于一体的完整的学科体系。近30年来，ERCP相关新器械和新技术不断出现，经内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）目前已成为胆总管结石的主要治疗手段；经内镜下十二指肠鼻胆引流（ENBD）已成为胆道梗阻减黄的主要技术；内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）已广泛应用于良、恶性胆管狭窄的内镜治疗。 ⑷超声内镜（EUS） 将微型高频超声探头安置在内镜顶端或通过内镜孔道插入微型探头，在内镜下直接观察腔内病变同时进行超声扫描，了解病变来自管道壁的某个层次及周围临近脏器的情况。在EUS的引导下，可对病灶穿刺活检，肿瘤介入治疗，囊肿引流及实行腹腔神经丛阻断术。 三内镜下微创介入治疗改变当今医疗格局 30年来，以内镜诊疗技术为代表的微创介入治疗在消化系统疾病中的作用越来越大。与外科手术相比，介入治疗技术具有操作相对简便、创伤性小、可重复性强等优点，改变了当今的医疗格局。内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）、经口内镜下肌切开术（POEM）以及别开生面的经自然腔道内镜手术（NOTES）等一大批新技术涌现。 POEM术是在内镜直视下彻底切断食管下端环形肌层，该手术于2009年由日本学者井上首次应用于临床，既克服了传统内镜下气囊扩张、支架置入、肉毒素注射及药物治疗等疗效不佳的弱点，又避免患者行外科手术造成的巨大创伤，现已经成为治疗贲门失弛缓症的首选方法。 NOTES是指经人体空腔脏器的自然开口进入体内，穿越管壁进行手术的一种全新理念的手术。NOTES具有创伤小，恢复快等优点，现已可以实现NOTES宫外孕治疗术、NOTES卵巢囊肿切除术、经直肠入路NOTES保胆取石术等等，继传统剖腹手术、腹腔镜手术之后，有望成为第三代外科手术方式，引领微创外科学发展。 回顾30年，消化内镜技术实现了历史性突破，发展成完整的体系，已达到“无孔不入、无孔造孔而入”的境界，使内镜医师能在无创或微创的条件下进行诊断与治疗。可以说，消化内镜的发明与创新已经将消化疾病的诊断与治疗带入崭新的境地。消化内镜治疗有效减少了很多原本需要进行的开腹手术，使治疗更为精准和微创，并且有利于减少并发症、医疗费及住院日，极大的为患者减轻了痛苦及负担。